一线调研：多层次医疗保障在新疆，惠民保与大病保险织密健康网|界面新闻

界面新闻记者 | 吕文琦

近年来，中国着力构建覆盖全民、统筹城乡、公平可持续的多层次医疗保障体系。《深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的制度框架。

目前全国基本医保覆盖率已极高，但重大疾病仍可能让家庭因病致贫，凸显基本医保“保而不包”的局限。为此，国家鼓励通过大病保险、惠民保等补充机制提高保障水平，进一步减轻群众高额医药费用负担。

近日，界面新闻记者深入新疆地区，了解在人口相对分散、医疗资源薄弱的南疆地区，多层次医疗保障体系如何建立，保险公司又怎样发展商业健康险等保障力量，防止因病返贫发生。

喀什：大病保险防返贫

在我国医疗保障体系中，基本医保提供基础报销，大病保险和惠民保分别扮演“延伸”和“补充”的角色。大病保险由基本医保基金出资，商保公司经办，对参保人发生的高额医疗费用再报销一定比例，起到基本医保延伸保障作用。

喀什地区是南疆人口大区，也是新疆多层次医疗保障实践的前沿。喀什地区的大病保险采取“政府主导、商保承办”的运行模式。由政府通过招标选定商业保险公司具体承办，从基本医保基金中划出一定比例或额度作为保费，并实行盈亏风险调节机制。

这一模式既体现了政府兜底责任，也发挥了商业保险在精算管理、服务效率和风险管控方面的专业优势。2025年，喀什地区城镇职工大病保险人均保费为65元，城乡居民人均保费为155元，项目总保费规模达6.65亿元。

在具体保障政策上，人保财险喀什分公司社保部如福凯提向界面新闻介绍，大病保险对参保人群实行差异化保障。起付线分别为职工16000元、普通居民9200元、困难群体4600元；报销比例为职工和普通居民80%、困难群体85%；年度封顶线分别为职工70万元、普通居民30万元，困难群体不设上限。保障范围涵盖参保人经基本医保结算后的合规门诊与住院医疗费用。

但承办大病保险对于保险公司来讲并非易事，既要当“账房先生”，又要做好相关服务。喀什地区大病保险项目承办方人保财险喀什分公司社保部相关负责人向界面新闻表示，长期健康发展的基础是大病保险项目“盈亏平衡、保本微利、可持续运营”。

在保险公司经办过程中，该负责人认为，医保和保险公司的合作可以利用医保的历史数据精准测算大病保险人均筹资标准，动态预测基金走势，评估政策调整的影响，使决策更加科学。另外，避免简单的“盈亏分成”，设计更为精细的风险调节和超额损失分层分担机制。密切关注医保支付方式改革对大病保险的影响，及时提出合理的调整方案，确保政策间无缝衔接。

人保财险喀什分公司在参与大病保险经办中，还组建了医疗专家队伍配合医保局开展基金监管。通过飞行检查、智能审核等手段，人保财险协助查处医保违规套赔行为，遏制过度医疗，避免医保基金浪费，切实保障了医保基金安全。

针对基层群众报销难、跑腿多的问题，喀什于2018年在全地区定点医院推出“一单式”即时结算服务，在人保财险等商保经办机构支持下，参保患者出院结算时只需支付自付部分，基本医保报销、大病保险赔付和医疗救助资助均在医院端一站式结清。

自制度实施以来，大病保险的“减负”效应十分显著。自2015年到如今，人保财险为喀什地区参保群众提供大病保险理赔服务，全区累计享受大病保险117万余人次，赔付金额31.9亿元。单笔最高赔付金额为86.25万元。

据人保财险新疆分公司相关负责人介绍，截至2025年9月末，在和田、喀什、克州、阿克苏地区，城乡居民大病及城镇职工大病保险覆盖人群926.54万人，支付赔款7.21亿元，同比增加31.06%。